Thursday, March 29, 2018

COGNIÇÃO NUMÉRICA E DISCALCULIA: PASSE LIVRE



COGNIÇÃO NUMÉRICA

Haase, V. G. (2017). As origens das habilidades numéricas.


ACALCULIA

Haase, V. G. (2006). Síndrome de Gerstmann.


EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA

Haase, V. G. (2015). Discalculia do desenvolvimento: Perguntas e respostas.

Haase, V. G. (2017) Por que as dificuldades de aprendizagem da leitura e da matemática andam juntas?


MODELOS COGNITIVOS

Haase, V. G. (2017). As origens das habilidades numéricas.

Haase, V. G., Júlio-Costa, A., Antunes, A. M., Alves, I. S. (2012). Heterogeneidade cognitiva nas dificuldades de aprendizagem da matemática: uma revisão bibliográfica. Psicologia em Pesquisa (UFJF), 6, 139-150.


NEUROBIOLOGIA


Haase, V. G. (2017). Como os neurônios representam a numerosidade.


SENSO NUMÉRICO


PROCESSAMENTO FONOLÓGICO

Lopes-Silva, J. B., Moura, R. J, Wood, G., & Haase, V. G. (2015). Processamento fonológico e desempenho em aritmética: uma revisão da relevância para as dificuldades de aprendizagem. Temas em Psicologia, 23, 157-173.

MEMÓRIA DE TRABALHO E FUNCIONAMENTO EXECUTIVO


FATOS ARITMÉTICOS

Haase, V. G. (2017). A Borralheira da educação: A tabuada e o conhecimento decorado.


ANSIEDADE MATEMÁTICA


INTERVENÇÕES

Rourke, B. P. (2006). Educação de crianças com transtorno não-verbal de aprendizagem.



EDUCAÇÃO

Haase, V. G. (2016). Como as crianças aprendem aritmética.



PERSONALIDADES E OS NÚMEROS

Haase, V. G. (2015). Érico Veríssimo e os números.

Friday, March 16, 2018

NEUROPSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO: CONCEITOS, MODELOS E MÉTODOS NA PRÁTICA CLÍNICA


Projeto de disciplina teórica optativa


Vitor Geraldi Haase

Curso de Graduação em Psicologia
FAFICH - UFMG
1o. semestre de 2018



EMENTA

Conexão entre teoria e clínica em neuropsicologia do desenvolvimento.


MÉTODO DE ENSINO

As aulas serão expositivas, com base nas referências indicadas. Ao final de cada aula o professor formulará de três a seis perguntas. Os alunos devem responder individuaalmente e por escrito a essas perguntas. As respostas devem ser enviadas semanalmene por emial ao monitor da disciplina. As respostas às perguntas devem se fundamentr nas anotações do aluno em aula e nas referências indicadas. 

AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO
Serão realizadas duas provas escritas, uma no meio e outra no final do semestre. As provas serão dissertativas.  Para cada prova serão sorteadas quatro perguntas. Os alunos devem responder então a três perguntas. A nota final será conferida conforme o desempenho nas respostas semanais às perguntas (30%) e nas duas provas (35% cada).


NOTA DE ESCLARECIMENTO

17/03/2018 - Postei esse material ontem no FaceBook e várias pessoas se interessaram. Mas acabou causando uma certa confusão. Eu ainda não estou organizando um curso on line. Vou fazê-lo. Mas preciso de um tempo. Estou organizando o material. O que eu fiz ontem foi simplesmente divulgar o material de uma disciplina que ofereci na Graduação em Psicologia da UFMG, de modo que um número maior de pessoas pudesse usufruir da informação que eu fui reunindo ao longo das décadas. O objetivo de divulgar através da Internet é oferecer um guia de estudos. Oportunamente, pretendo acrescentar textos e perguntas diretivas.



SUGESTÕES PARA ESTUDO

Coloquei esse material na Internet para que se tornasse acessível a um número maior de pessoas. Uma maneira de aproveitar esse material para estudo é usando o método PQRST. 


O método PQRST consiste das seguintes etapas:

a) Preview - Fazer uma leitura geral do texto, buscando compreendê-lo. É o que a maioria dos estudantes faz. A maioria tambem para por aqui;

b) Questions - Formular perguntas. Perguntas sobre o que foi compreendido e o que não foi compreendido. Pensar no que o professor poderia perguntar na prova. A formulação ativa de perguntas permite um engajamento maior com o material a ser aprendido e prepara o sistema de conhecimento prrévio para integrar o novo conhecimento;

c) Review -  Reler o texto com cuidado, procurando responder às perguntas inicialmente formuladas. Inevitavelmente surgirão novas perguntas. Correr atrás das novas perguntas. Consultar outras fontes etc.;

d) Statement - Responder por escrito a todas as perguntas, consultando o texto e as anotações;

e) Test - Responder às perguntas sem consultar os textos.

Esse tal PQRST dá tanto trabalho, que é impossível não aprender. Para não aprender tem que fazer mais força ainda. Mas é isso aí. Não existe aprendizagem sem malhação.




PROGRAMA E REFERÊNCIAS

I - HISTÓRIA
Haase, V. G., Salles, J. F., Miranda, M. C., Malloy-Diniz, L., Abreu, N., Argollo, N., Mansur, L. L., Parente, M. A. M. P., Fonseca, R. P., Mattos, P., Landeira-Fernandez, J., Caixeta, L. F., Nitrini, R., Caramelli, P., Teixeira Jr. A. L., Grassi-Oliveira, R., Christensen, C. H., Brandão, L., Corrêa da Silva Filho, H., da Silva, A. G. e Bueno, O. F. A. (2012). Neuropsicologia como ciência interdisciplinar: consenso da comunidade brasileira de pesquisadores/clínicos em neuropsicologia. NeuropsicologiaLatinoamericana, 4, 1-8.


II - MODELO BIOPSICOSSOCIAL DA SAÚDE
Haase, V. G. (2009). O enfoque biopsicossocial na saúde da criança e do adolescente. In V. G. Haase, F. O. Oliveira e F. J. Penna (Orgs.) Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência (pp. 29-65). Belo Horizonte: COOPMED (ISBN: 978-85-7825-003-4).

Haase, V. G., Oliveira, L. F. S., Pinheiro, M. I. S., Andrade, P. M. O., Ferreira, F. O., de Reitas, P. M., Jaeger, A., e Teodoro, M. L. M. (2016). Como a neuropsicologia pode contribuir para a educação de pessoas com deficiência intelectual e;ou autismo? Pedagogia em Ação, 8, 209-230.


III - PARADIGMAS EM CIÊNCIA COGNITIVA
Eysenck, M. W. e Keane, M. T. (1994). Introdução. In M. W. Eysenck e M. T. Keane Psicologia cognitive. Um manual introdutório (pp. 7-42). Porto Alegre: ARTMED.

Williams, J. M. G., Watts, F. N., MacLeod, C. e Mathews, A. (2000). Paradigma de processamento de informação. In J. M. G. Williams, F. N. Watts, e A. Matthews (eds.) Psicologia cognitiva e perturbações emocionais (pp. 33-60). Lisboa: CLIMEPSI.

Haase, V. G. e Rothe-Neves, R. (2000). O “sistema nervoso conceitual” e suas implicações para a avaliação neuropsicológica: I. Os modelos clássico e conexionista da cognição. Temas em Psicologia, 1, 27-37.

Haase, V. G. e Rothe-Neves, R. (2000). O “sistema nervoso conceitual” e suas implicações para a avaliação neuropsicológica: II. Paradigmas emergentes. Temas em Psicologia, 1, 39-51.



 IV - NEUROPSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO
Haase, V. G. (2000). Correlação anátomo-clínica em neuropsicologia do desenvolvimento. In V. G. Haase, R. Rothe-Neves, C. Käppler, M. L. M. Teodoro e G. M. O. Wood (Orgs.) Psicologia do desenvolvimento: contribuições interdisciplinares (pp. 17-65). Belo Horizonte: Health.

Haase, V. G. (2009). Neuropsicologia do desenvolvimento: um enfoque clínico. In V. G. Haase, F. O. Ferreira e F. J. Penna (Orgs.) Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência (pp. 289-318). Belo Horizonte: COOPMED (ISBN: 978-85-7825-003-4).

Haase, V. G. (2015). Neuropsicologia e desenvolvimento: Como a neuropsicologia podecontribuir para o acúmulo de capital humano?


V - PROCESSO DIAGNÓSTICO
Haase, V. G., Pinheiro-Chagas, P., da Mata, F. G., Gonzaga, D. M., Silva, J. B. L, Géo, L. A. e Ferreira, F. O. (2008). Um sistema nervoso conceitual para o diagnóstico neuropsicológico. Contextos Clínicos, 1, 125-138.

Haase, V. G., Medeiros, D. G., Pinheiro-Chagas, P. e Lana-Peixoto, M. A. (2010). A "Conceptual Nervous System" for multiple sclerosis". Psychology and Neuroscience, 3, 167-181.



VI - ANAMNESE
Haase, V. G. (2017). Cem máximas da anamnese neuropsicológica. In A. Júlio-Costa, R. Moura e V. G. Haase (eds.) Compêndio de testes neuropsicológicos: Atenção, funções executivavs e memória (pp. 23-31). São Paulo: Hogrefe (ISBN 978-85-85439-26-2).





Haase, V. G. (2016). Qual é o principal conselho?





VII - PSICOMETRIA
Haase, V. G. e Júlio-Costa, A. (2017). Como driblar a ilusão dos números? O bom uso de testes neuropsicológicos. In A. Júlio-Costa, R. Moura e V. G. Haase (eds.) Compêndio de testes neuropsicológicos: Atenção, funções executivavs e memória (pp. 7-22). São Paulo: Hogrefe (ISBN 978-85-85439-26-2).


VIII - CORRELAÇÃO ANÁTOMO-CLÍNICA 

Sbicigo, J.B., Piccolo, L. R., Becker, N., Vedana, S. N., Rodrigues, J. C., Salles, J. R. e Haase, V. G. (2016). Current perspectives on the anatomo-clinical method in neuropsychology. Psychology and Neuroscience, 9, 198-214.

Haase, V. G., Antunes, A. M.,, Bertola, L., e Malloy-Diniz, L. F. (2013). Método anatomoclínico na interpretação das investigações clínicas: síndromes demenciais do idoso. In L. F. Malloy-Diniz, D. Fuentes, e R. M. Cosenza (Eds.) Neuropsicologia do envelhecimento. Uma abordagem multidimensional (pp. 265-279). Porto Alegre: ARTMED (ISBN 9788582710142).


IX - SÍNDROME NEUROPSICOLÓGICA

Pennington, B. F. (2009). Issues in syndrome validation. In B. F. Pennington Diagnosing learning disorders. A neuropsychological framework (2nd. ed.) (pp.23-27). New York: Guilford.




X - NEUROPSICOLOGIA COGNITIVA

Temple, C. (1997). Introduction do developmental cognitive neuropsychology. In C. M. Temple, Developmental cognitive neuropsychology (pp. 1-25). Hove: Psychology Press.

Haase, V. G., Gauer, G. e Gomes, C. M. A. (2010). Neuropsicometria: modelos nomotético e idiográfico. In L. F. Malloy-Diniz, D. Fuentes, P. Mattos e N. Abreu (Orgs.) Avaliação neuropsicológica (pp. 31-37). Porto Alegre: ARTMED.


XI - NEUROPLASTICIDADE

Haase, V. G., Cruz, T. F., Souto, D. O., e Antunes, A. O. (2016). Aprendizaegm e neuroplasticidade. In R. Metring e S. Sampaio (Orgs.) Neuropsicopedagogia e aprendizagem (pp. 81-88). Rio de Janeiro: WAK.

Haase, S. S. e Lacerda, S. S. (2003). Neuroplasticidade, variação interindividual e recuperação funcional em neuropsicologia. Temas em Psicologiada SBP, 11, 28-42.


XII - REABILITAÇÃO

Haase, V. G., Pinheiro-Chagas, P. e Andrade, P. M. O. (2012). Reabilitação cognitiva e comportamental. In A. L. Teixeira e A. Kummer (Orgs.) Neuropsiquiatria clínica (pp. 115-123). Rio de Janeiro: Rubio.

Haase, V. G., Oliveira, L. F. S., Pinheiro, M. I. S., Andrade, P. M. O., Ferreira, F. O., de Reitas, P. M., Jaeger, A., e Teodoro, M. L. M. (2016). Como a neuropsicologia pode contribuir para a educação de pessoas com deficiência intelectual e;ou autismo? Pedagogia em Ação, 8, 209-230.
XIII - EDUCAÇÃO

Haase, V. G., Júlio-Costa, A., e Lopes-Silva, J. (2015). Por que o construtivismo não funciona? Evolução, processamento de informação e aprendizagem escolar. Psicologia em Pesquisa UFJF, 9, 62-71.

Haase, V. G. (2017). Pedagogia evolucionista.






Haase, V. G. (2016). As mazelas do construtivismo.




XIV - PRINCÍPIOS BIOÉTICOS
Haase, V. G., Pinheiro Chagas, P. e Rothe-Neves, R. (2007). Neuropsicologia e autonomia decisória: implicações para o consentimento informado. Revista Bioética, 15, 117-132.




REFERÊNCIAS GERAIS

Haase, V. G., Ferreira, F. O. e Penna, F. J. ( (Orgs.) (2009). Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência. Belo Horizonte: COOPMED (ISBN: 978-85-7825-003-4).

Haase, V. G., Rothe-Neves, R., Käppler, C., Teodoro, M. L. M. e Wood, G. M. O. (Orgs.) (2000). Psicologia do desenvolvimento: contribuições interdisciplinares (pp. 17-65). Belo Horizonte: Health.

Júlio-Costa, A., Moura, R. J. e Haase, V. G.  (Orgs.) (2017) Compêndio de testes neuropsicológicos: Atenção, funções executivavs e memória (pp. 7-22). São Paulo: Hogrefe (ISBN 978-85-85439-26-2).


Pennington, B. F. (2009). Diagnosing learning disorders. A neuropsychological framework (2nd. ed.). New York: Guilford.

Temple, C. (1997). Developmental  cognitive neuropsychology. Hove: Psychology Press.


Thambirajah, M. S. (2011). Developmental assessment of the school-aged child with developmental disabilities. A clinician's guide. London: Jessica Kingsley.

Thursday, March 08, 2018

O QUE FAZER QUANDO OS MENINOS COM DISLEXIA CHUTAM O BALDE?

Certa vez eu atendi um estudante universitário com dislexia. Lá pelas tantas o moço se queixou que o pai dele havia "chutado o balde", que o pai "não estava mais nem aí pra ele". Que antes o pai o acompanhava e pagava os tratamentos para ele e que agora, além de não querer mais pagar, o pai nem se dispunha a acompanhá-lo na consulta.

Aí eu ponderei com o jovem: "Quanto o seu pai gasta com você por mês?" E ele foi me contando que ele morava com o pai, que o pai lhe pagava a faculdade e o seguro saúde, que o pai lhe dava dinheiro para transporte, refeições na faculdade, roupas etc. Aí nós fomos fazendo as contas e vimos que o pai gastava facilmente alguns milhares de Reais por mês com o filho com o qual supostamente não se importaria. Quem é pai sabe o quanto os filhos universitários custam...

A história desse jovem exemplifica um desfecho muito comum em indivíduos que apresentam dificuldades persistentes de aprendizagem desde a idade escolar. Lá pelas tantas, eles começam a ficar frustrados, desanimados ou então revoltados. Alguns realmente chutam o balde. Outros não querem mais saber de psicóloga, psicopedagoga, fonoaudióloga etc. nem pintadas de ouro na frente deles.

O que fazer com esses jovens? Como tratá-los? Uma das questões mais difíceis é decidir o momento de passar de uma abordagem restituidora para uma abordagem compensatória nas intervenções

O tratamento da dislexia  (e da discalculia também) deve se basear inicialmente em uma filosofia de restituição ou aquisição funcional. O objetivo é melhorar a acurácia e a fluência de leitura no caso da dislexia Ou a memorização dos fatos aritméticos no caso da dislexia.

Só que lá pelas parece que o desempenho bate num teto. Que apensar do esforó hercúleo as melhoras não ocorrem ou tornam-se muito lentas e laboriosas. Nessa hora pode ser prudente transicionar para uma abordagem compensatória.

A abordagem compensatória à dislexia pode envolver, por exemplo, o uso crescente de videoaulas ou audiolivros. Quando eu não sei alguma coisa, vou na Wikipedia.. Para mim a Wikipedia é o amansa-burro universal. Muitos jovens nem conhecem a Wikipedia. Quando eles querem saber de alguma coisa vão no YoTube: "Ah eu tenho prova de cálculo amanhã.Vou ver se alguma aula maneira no YouTube".

Que evidências existem quanto à eficácia dessas estratégias compensatórias? Poucas mas promissoras. Um estudo conduzido por Milani e cols. (2009) é ilustrativo. Trata-se, praticamente, de um estudo piloto no qual os autores observaram efeitos benéficos do uso de audiolivros em adolescentes com dislexia.

Quarenta adolescentes foram aleatorizados em dois grupos, um grupo que recebeu audiolivros e outro grupo que continuou com o "tratamento habitual". Os meninos do grupo experimental recebiam audiolivros das matérias escolares e podiam escolher um audiolivro de ficção da sua preferência. Os meninos do grupo controle recebiam livros tradicionais. O uso do material foi acompanhado por telefone ao longo de onze meses.

O uso de audiolivros não melhorou o desempenhoias nas matérias escolares. Mas houve uma melhora importante na acurácia e fluência de leitura (vide Figura 1 de Milani et al., 2009).

O resultado mais interessante foi observado no comportamento, avaliado pelo CBCL (vide Figura 3 de Milani et al., 2009). Houve uma redução acentuada na intensidade de sintomas externalizantes relatados pelos pais.


O estudo de Milani e cols. (2009) é simplesinho, mas animador. Pode ser considerado apenas um estudo piloto. Mas sugere que as estratégias compensatórias no tratamento da dislexia pode ser benéficas e desempenhar um papel ao menos no que se refere à motivação.

Referência

Milani A, Lorusso ML, Molteni M. The effects of audiobooks on the psychosocial adjustment of pre-adolescents and adolescents with dyslexia. Dyslexia. 2010 Feb;16(1):87-97. doi: 10.1002/dys.397.


Wednesday, March 07, 2018

NEUROPSICO-LÓGICA DO PROCESSAMENTO FONOLÓGICO NA DISLEXIA

A sabedoria convencional considera que a dislexia do desenvolvimento consiste de um comprometimento do processamento fonológico. Mas não se sabe ao certo o que seja processamento fonológico.

Déficits em três tipos de processos envolvendo manipulações fonológicas têm sido identificados na dislexia:

a) Consciência fonêmica (CF). Habilidade de segmentar intencionalmente o fluxo de fala em seus fonemas constituintes e manipulá-los com o intuito de estabelecer as correlações grafema-fonema requeridas pela aprendizagem da leitura. A consciência fonêmica pode ser testada através de tarefas como a supressão de fonemas. Após ouvir e repetir a palavra "caRta" o probando é solicitado a retirar o fonema /R/ (ou /r/, depedendo do dialeto), gerando a palavra resultante: "cata";

b) Memória de trabalho fonológica (MTF). Capacidade para manter e processar representações fonológicas por até alguns segundos na memória verbal de curto-prazo. A memória de trabalho fonológica pode ser avaliada por meio de tarefas de apreensão de seqüências de estímulos verbais com número crescente de itens. A testagem é efetuada até o ponto em que o indivíduo não a consegue mais reproduzir a seqüência (span of aprehension). A reprodução da seqüência na ordem direta avalia a capacidade de armazenamento e a reprodução na ordem inversa o componente operacional da memória de trabalho. A memória de trabalho é recrutada para as manipulações mentais envolvidas na tarefa de supressão de fonemas;

c) Acesso rápido ao léxico fonológico (ALF). A leitura fluente exige que o leitor acesse rapidamente as formas fonológicas das palavras, de modos que as mesmas sejam pronunciados e/ou o seu significado  acessado. O acesso léxico-fonológico é geralmente avaliado através de tarefas de nomeação rápida automatizada nas quais o probando precisa nomear rapidamente uma seqüência restrita de itens fonologicamente representados e que se repetem algumas vezes. Quanto maior for a capacidade de nomeação rápida, maior será a capacidade de representação e processamento na memória de trabalho.

O que esses três componentes (CF, MTF e ALF) têm em comum que justifique a sua categorização sob o guarda-chuva de um construto denominado processamento fonológico, o qual estaria comprometido na dislexia? Aparentemente apenas  o fato de que as tarefas que avaliam esses três componentes consistem da manipulação de representações fonológicas. 

Ora, sabe-se que a leitura de palavras depende, justamente, da automatização de associações entre representações fonêmicas e representações grafêmicas. Mas, como esse processo está alterado na dislexia? O problema poderia estar na natureza das representações fonológicas, no acesso e manipulação das mesmas. Mas o problema poderia também ser visual, resultante de uma degradação das representações ortográficas. Ou ainda de uma dificuldade no processo de associação multisensorial entre grafemas e fonemas. É importante notar aqui que essas hipóteses não são mutuamente excludentes.

Para compreender melhor  a eventual contribuição do processamento fonológico para a dislexia é mister esclarecer no que consiste o processamento fonológico e como ele pode estar alterado na dislexia. Essa é a missão que se atribuiu Franck Ramus em uma série de estudos conduzidos na primeira década do Século XXI (Ramus e Szenkovits, 2009). Ramus é professor da Ecole Normal Supérieure (Figura 1) e o seu trabalho merece ser destrinchado, senão por ter resolvido definitivamente o problema, ao menos pela elegância do método. 


 Figura 1 - Franck Ramus, Ecole Normal Supérieure

Como mencionei acima, esse programa de pesquisa merece os respeitos nem tanto pelo resultado, mas sim pelo modo engenhoso, pela elegância com que explorou o método cognitivo-neuropsicológico. Ou seja, Ramus levou a neuropsico-lógica do processamento de informação ao seu limite. Tirou dela o que dava para tirar e o seu trabalho pode ser usado como inspiração para outros programas de pesquisa.

A neuropsico-lógica consiste em construir um modelo de processamento de informação para um determinado processo psicológico que precisa ser analisado. A seguir são criadas tarefas que avaliam cada um dos componentes do modelo. O segredo é construir as tarefas de forma tal que elas contenham, cada uma, algum ingrediente exclusivo a determinado componente do modelo. A seguir as tarefas são aplicadas a grupos de participantes normais e/ou a pacientes com lesões ou disfunções cerebrais relativamente localizadas ou restritas a algum sistema. Procuram-se então padrões de dissociação entre as diversoas tarefas e grupos de paciente, de forma a isolar o(s) componente(s) do modelo que possa(m) estar comprometido(s).

Ramus investigou dois grupos de jovens universitários, um com e outro sem dislexia (controles). A pergunta a ser respondida era se a dislexia consiste em um comprometimento ou degradação das representações fonológicas ou em uma dificuldade em acessar e/ou manipular essas representações.

Mais uma vez, é importante ressaltar que essas hipóteses não são mutuamente excludentes. Se os disléxicos apresentassem, p. ex., dificuldades para discriminar entre fonemas ou sílabas com diferenças contrastivas mínimas, isso poderia ser interpretado como uma evidência de que as representações fonêmicas não são de boa qualidade (hipótese de degradação). A hipótese de degradação das representações fonêmicas é compatível com modelos que atribuem as dificuldades na dislexia a uma inércia temporal no processamento sináptico-neural. O indivíduo não consegue discriminar os fonemas constrastivos porque o seu sistema auditivo-fonêmico funciona com uma resolução temporal menor, que não permite realizar as discriminações temporais críticas na faixa de algumas dezenas de milissegundos. Com isso poderia ficar difícil abstrair o conceito de fonema de modo a correlacioná-lo com sua representação grafêmica.

Mas as representações fonológicas podem estar preservadas e a dificuldade residir apenas na velocidade de acesso às mesmas ou na manipulação dessas  na memrepresentações fonológicas na memória de trabalho (hipótese de acesso). No primeiro caso a dificuldade pode ser avaliada através da nomeação rápida automatizada. No segundo caso através de testes de apreensão de seqüências com número crescente de itens. 

A validade do teste entre essas hipóteses alternativas depende do controle de variáveis intervenientes que pudessem confundir os resultados. Aqui é que entra o modelo cognitivo. O modelo permite identificar todas as representações e processos potencialmente envolvidos, desenvolvendo tarefas o mais seletivas possíveis, que permitam o isolamento ou dissecção cognitiva desses componentes. 

O modelo utilizado por Ramus é apresentado na Figura 2. O modelo procura articular os três tipos principais de representações potencialmente envolvidas: ortográficas, fonêmicas, articulatórias e semânticas. Essas representações são organizadas em etapas ou canais de input e output sendo manipuladas através de buffers (ou sistemas de memória de curto-prazo). O modelo permite o fluxo de informação por uma série de vias ou rotas, algumas bem complexas, mas que não são relevantes para responder à questão colocada. 


Figura 2 - Modelo cognitivo-neuropsicológico do processamento fonológico-lexical (Ramus e Szenkovits, 2009).

A partir do modelo cognitivo-neuropsicológico do processamento lexical, Ramus e Szenkovits (2009) desenvolveram um conjunto de tarefas com o objetivo de identificar os componentes comprometidos na dislexia. Ou seja, se o problema é com a qualidade das representações fonológica, com o acesso e manipulação das mesmas, ou ambos. 

A variáveis controladas e/ou manipuladas por Ramus e Szenkovits (2009) e suas respectivas tarefas são discutidas a seguir:

a) Lexicalidade: Comprometimento em nível lexical ou sublexical (fonológico)? Utilização de palavras ou de pseudo-palavras como estímulos;

b) Etapa de processamento: Tarefas de discriminação fonêmica recrutam apenas o canal de input. Tarefas de repetição recrutam tanto o canal de input quanto de output;

c) Articulação: Se o sistema articulatório estiver envolvido na tarefa, o desempenho deve ser afetado qunando oindivíduo simultaneamente precisa articular uma seqüência fonológica sem sentido (p. ex., bababa...);

d) Capacidade de memória: Os participantes precisam discriminar ou repetir seqüências monossilábicas de palavras ou pseudo-palavras com número crescente de itens. Se o desempenho piorar à medida que aumenta o número de estímulos, isso indica uma saturação da memória de curto-prazo;

e) Velocidade de processamento: Velocidade de articulação de seqüências fonológicas. 

As diferenças entre os indivíduos com e sem dislexia ocorreram apenas em função do aumento da carga de memória e nas tarefas de velocidade. Não houve diferenças nas tarefas sensíveis à lexicalidade, ao canal ou etapa de processamento ou efeito da articulação. Os autores concluiram que o problema fonológico na dislexia é uma dificuldade de acesso. Ou seja, as representações parecem estar intactas e as dificuldades se restringem à sua manipulação rápida na memória de curto-prazo.

Dizer que essa pesquisa de Ramus e Szenkovits (2009) resolve a questão do processamento fonológico na dislexia seria ir além das tamanquinhas. Mas o trabalho merece respeito pelo seu valor heurístico. Os autores espremeram a neuropsico-lógica ao máximo, extraindo todo o sumo que poderia ser extraído. Por um lado, ficam claras as limitações do método cognitivo-neuropsicológico, o qual precisa ser complementado de forma convergente com informações provenientes de outros métodos, tais como neuroimagem e simulações computacionais. Por outro lado, a abordagem metodologica, a neuropsico-lógica pode servir de inspiração para outros estudos.



Referência

Ramus, F., & Szenkovits, G. (2009). . Understanding the nature of the phonological deficit. In K. Pugh K., & P. McCardle (eds) How children learn to read: Current issues and new directions in the integration of cognition, neurobiology and genetics of reading and dyslexia research and practice (pp. 153-169). New York: Psychology Press.






















Monday, March 05, 2018

PROBLEMATIZANDO AS TEORIAS DA DISLEXIA: O EFEITO MCGURK

As teorias que procuram explicar os mecanismos subjacentes à dislexia são um assunto fascinante. Nos últimos tempos eu ando às voltas com o trabalho do Leo Blomert (Blomert, 2011, Blomert  and Froyen, 2010). Vou falar um pouquinho sobre o seu trabalho. Mas antes vou repassar as teorias cognitivas da dislexia à vol d'oiseau. 

Desde os Anos 1970 a chamada "teoria" fonológica tem desempenhado um papel muito importante na compreensão da dislexia, no seu diagnóstico e no seu tratamento. A hipótese é que as pessoas com dislexia tenham uma dificuldade na segmentação do fluxo de fala nos fonemas constituintes. Com isso torna-se muito difícil a automatização das conexões entre os sons (fonemas) e os conjuntos letras (grafemas) que os representam em uma ortografia alfabética. 

O prestígio da teoria fonológica é merecido. Ela é filha da revolução cognitiva em psicologia e lingüísticoa e de um aperfeiçoamente inaudito dos conceitos e métodos de pesquisa. A teoria fonológica é sustentada por um corpus muito robusto de evidências: a) Os déficits na segmentação consciente da fala em fonemas (consciência fonêmica) e a dificuldade com a leitura de pseudopalavras (que só podem ser lidas por correlação grafema-fonema) constituem alguns dos principaiss correlato cognitivos da dislexia; b) O método fônico de alfabetização e outras intervenções fonológica têm um efeito positivo sobre a alfabetização de crianças típicas e de crianças com dislexia. 

Mas a teoria fonológica também encontra seus percalços. A relação entre consciência fonêmica a alfabetização não é causal unidirecional, mas sim bem mais complexa. De mão dupla. Pessoas iletradas não conseguem realizar tarefas de segmentação de fonemas. Essa habilidade é aperfeiçoada com a alfabetização. Aparentemente, as representações naturais da fala são fonoarticulatórias, sendo ilustradas pelas sílabas, rimas etc. O fonema é um conceito abstrato cuja aquisição depende, em grande parte, da alfabetização. Dever-se-ia falar, portanto, em consciência fonêmico-ortográfica, já que a consciência fonêmica é tanto precursora quando conseqüência do domínio das representações ortográficas. É possível, até mesmo, criticar os estudos que mostraram efeitos do treinamento da consciência fonêmica sobre a alfabetização, uma vez que é praticamente impossível controlar o nível de conhecimento ortográfico prévio das crianças.

Uma outra pedra no sapato para a teoria fonológica é que ela parece se aplicar mais ao inglês e outras linguas com ortografia muito irregular e opaca como o francês. Em línguas mais regulares, tais como o alemão, finlandês e italiano, as regras de correlação grafema-fonema são mais regulares e transparentes e o sucesso na leitura não depende tanto da consciência fonêmica. Disléxicos falantes de alemão, têm mais dificuldade com a velocidade (fluência) de leitura do que a precisão (correlação grafema-fonema).

Minhas observações clínicas no Brasil são concordantes. A consciência fonêmica parece ser uma dificuldade maior para as crianças disléxicas no início da alfaberização. Com o tempo, a dificuldade mais saliente é observada na fluência.

Essas observações translingüísticas levaram ao desenvolvimento das teorias de duplo processo ou de dupla rota da aprendizagem da leitura e da dislexia. Segundo essas concepções, a aprendizagem da leitura depende mais da correlação grafema-fonema no início do processo, quando o indivíduo ainda não adquiriu um vocabulário de leitura que lhe permita um acesso mais direto (ou lexical) à forma fonológica e ao significado das palavras. Com a experiência, a criança passa a ler pela rota lexical, tendo um acesso mais direto, menos mas não inteiramente dependente da correlação grafema-fonema.

As duas rotas da leitura correspondem a pelo menos dois tipos de dislexia: a) dislexia fonológica com dificuldades na correlação grafema-fonema, na leitura de pseudo-palavras e de palavras desconhecidas ou fonologicamente complexas e b) dislexia lexical, com diminuição da fluência de leitura e dificuldades para ler palavras irregulares (abundantes em inglês). 

Uma maneira de unificar essas concepções seria postular a existência de um construto mais amplo e de alto nível denominado "processamento fonológico", o qual desempenharia um papel importante na alfabetização e cujo comprometimento explicaria a dislexia. Os processos fonológicos envolvidos são a consciência fonêmica, o acesso lexical rápido à forma fonológica das palavras de memória fonológica de trabalho.

A memória fonológica de curto-prazo é importante porque permite a recodificação fonológica, o mecanismo pelo qual a criança passa a se auto-ensinar a ler uma vez que tenha apreendido o princípio alfabético de correlação grafema-fonema e descubra que pode generalizá-lo de um item para outro. Para estabelecer e automatizar conexões grafema-fonema para palavras novas a criança precisa segmentá-las, representar os fonemas constituintes na memória fonológica de curto-prazo e sintetizá-los em uma nova seqüência correspondente à forma fonológica da palavra lida. A hipótese de recodificação fonológica constitui, ao meu ver, um dos desenvolvimentos mais sofisticados da teoria fonológica. 

O problema dessa teoria é que ela contextualiza os processos em um nível muito cognitivo, muito elevado ou ˜top-down˜. Com isso perde poder explicativo causal. A chamada "teoria" fonológica tem um caráter mais descritivo do que explicativo. Ela não consegue explicar como os mecanismos lingüísticos envolvidos dependem dos mecanismos neurais subjacentes.

A alternativa para a teoria fonológica é ilustrada pelas chamadas teorias bottom-up ou de baixo nível. As teorias bottom-up pressupõem que as dificuldades com a correlação grafema-fonema ou com o resgate automatizado das formas fonológicas das palavras a partir das suas representações ortográficas derivam de alguma disfunção neural, caracterizável idealmente em termos sináptico-neuronais, ou ao menos percepto-motores.

Um déficit mais básico no processamento temporal tem sido postulado como candidato. Segundo essa perspectiva, disfuções biofísicas de origem genética fariam com que a inércia das respostas neuronais aumentasse em casos de dislexia, dificultando o processamento de informação fonológica e sua associação com a informação visual. Sempre que um neurônio descarrega, ele entra em um período refratário, conseguindo emitir um novo potencial de ação apenas após algum tempo. Da mesma forma, na transmissão do impulso nervoso de um neurônio a outro existe um retardo sináptico, relacionado  ao período refratário dos neurônios e ao turn-over no metabolismo dos neurotransmissores e neuromoduladores envolvidos.

Segundo a hipótese do déficit no processamento temporal, a dislexia poderia ser relacionada a um aumento da inércia sináptico-neuronal prejudicando a análise do fluxo de fala nos seus fonemas constituintes e sua associação com os grafemas correspondentes. 

Três linhas principais de evidência apoiam a hipótese bottom-up. A primeira delas vem de estudos mostrando que pessoas com dislexia têm uma diminuição da resolução temporal na discriminação de fonemas. A discriminação de contrastes distintivos entre fonemas, principalmente entre consoantes tais como /b/ e /p/ que diferem apenas pelo vozeamento, dependem da habilidade de estabelecer distinções temporais muito rápidas de simultaneidade e ordem. A janela temporal necessária para estabelecer essas distinções é muito rápida mesmo. Da ordem de algumas poucas dezenas de milissegundos. Pessoas com dislexia podem necessitar até 200 ms para estabelecer essas distincões quanto à identidade e sucessividade da organização temporal dos fonemas na fala. Há evidências também de que o treinamento na discriminação temporal facilita a aquisição da leitura. Mas não se sabe qual é a proporção  indivíduos com dislexia apresenta esse tipo de problema.

Um segundo tipo de evidência é sugerido pela co-ocorrência de déficits no processamento visual em muitos indivíduos com dislexia (Stein, 2018). Muitos indivíduos com dislexia apresentam dificuldades com a percepção de contraste e com a percepção de movimentação coerente (vide Figura 1). 


Figura 1 - Tarefa de detecção de movimento coerente. Nessa tarefa, uma série de pontos piscam inicialmente de forma aleatória. O número de pontos que piscam sincronicamente vai aumentado progressivamente até que o indivíduo passa a ter a ilusão de que os pontos estão se movendo em uma dada direção. Pessoas com dislexia freqüentemente têm um aumento no limiar para detecção de movimento coerente.

As teorias de inércia temporal auditiva e visual são reforçadas por descobertas quanto aos sistemas neuronais subjacentes a essas habilidades de discriminação temporal. A discriminação de contraste e de movimento coerente depende de um subsistema visual implementado por neurônios magnocelulares. Trata-se de neurônios grandes que conduzem os impulsos nervosos a uma velocidade mais alta e que, justamente por isso, contribuem para discriminação de eventos temporais mais rápidos, quer seja na visão, que seja na audição. É importante salientar que esses neurônios magnocelulares foram descritos no sistema visual, mas estão presentes também no sistema auditivo. O mais interessante da história é que são justamente esses neurônios magnocelulares que parecem ser mais susceptíveis aos transtornos da migração neuronal e organização citoarquitetônica cortical muitas vezes observados na dislexia. 

A teoria do processamento visual magnocelular da dislexia fundamenta algumas intervenções tais como o uso de lentes coloridas. Alguns dos problemas com essas lentes coloridas dizem respeito  à péssima qualidade metodológica dos estudos, a uma falta de fundamentação funcional dos seus supostos efeitos, ao fato de que a maioria dos indivíduos que realiza esse tipo de tratamento não melhora e, finalmente, aos interesses comerciais escondidos por trás de uma terapia que está longe de ter se mostrado eficaz

A hipótese de um comprometimento seletivo do sistema magnocelular, quer seja auditivo ou visual, é enfraquecida também pelo fato de que nem todos os pacientes com dislexia apresentam esse tipo de problema e nem todos os indivíduos com esse tipo de problema têm dislexia. Ou seja, o comprometimento magnocelular não parece ser nem necessário nem suficiente. Também não se exclui a possibilidade de que os comprometimentos visuais sejam conseqüência e não causa dislexia. A perícia com a leitura modifica a percepção e atenção visual, bem como os padrões de motricidade ocular. 

A terceira linha de evidência vem do chamado efeito McGurk. O efeito McGurk explica o ventriloqüismo (vide Figura 2). Um sinal auditivo /ba/ pode ser percebido como /da/ se for pareado com uma imagem de uma boca articulando o som /ga/. Ou seja, o indivíduo o percebe o som como se ocupasse um ponto articulatório intermediário entre o som e a imagem.


Figura 2 - Efeito McGurk. Uma pessoa percebe o som /apa/ como se fosse /ata/ quando o mesmo é pareado com a imagem articulatória correspondente a /aka/.

Uma terceira vertente de hipótese bottom-up foi proposta por Leo  Blomert (vide Figura 3, Blomert, 2011, Blomert and Froyen, 2010) com base no efeito McGurk. Blomert propôs que a inércia sináptico-neural que causa a dislexia interfere com a integração multisensorial auditivo-verbal necessária para automatizar as correlações fonema-grafema. O locus de interferência foi identificado no sulco temporal superior (STS) do hemisfério esquerdo.


Figura 3 - Leo Blomert (1952-2012), Universidade de Maastricht

Blomert demonstrou os déficits de integração multisensorial auditivo-verbal na dislexia de forma muito engenhosa. Ele conseguiu observar uma espécie de efeito McGurk de interferência dos grafemas sobre a percepção de fonemas (vide Figura 4). 

A ferramento utilizada foi um potencial evocado chamado mismatch negativity (MMN). A mismatch negativity ocorre de forma automática, cerca de 200 ms após o estímulo, sempre que a uma série de estímulos idênticos seguir-se um desviante. P. ex., se o indivíduo estiver ouvindo uma série de sons graves PIP, PIP, PIP, PIP... e lá pelas aparecer um som agudo pip, será desencadeada uma MMN. A MMN é interpretada como um indice de discriminação perceptual automática.


Figura 4 - Mismatch negativity (MMN) (ver texto para descrição).


O paradigma experimental utilizado está ilustrado na Figura 5 (Blomert, 2011, Blomert and Froyen, 2010). Os autores demonstraram uma interferência dos estímulos ortográficos sobre os estímuos fonêmicos desencadeantes de uma MMN. 


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Figura 5 - Paradigma para a obtenção da MMN audiovisual. A) Apresentação auditiva: Após a apresentação de uma série de sons /a/, a ocorrência do som /o/ desencadeia uma MMN. B) Apresentação auditivo verbal: Após a apresentação de uma série de sons /a/ pareados com letras "a", a MMN desencadeada pela ocorrência súbita do som /o/ é intensificada pela discrepância entre /o/ e "a" e a amplitude da MMN aumenta (Blomert, 2011, Blomert and Froyen, 2010)


Adultos normais apresentam uma intensificação da MMN apenas quando os estímulos auditivos e visuais ocorrem simultaneamente (assincronia de 0 ms). Leitores normais de 11 anos apresentam o efeito apenas com assincronias temporais de 200 ms. Crianças de 8 anos e disléxicos de 11 anos não apresentam o efeito. Os resultados são interpretados como indicativos de um refinamento da integração temporal multisensorial à medida que o indivíduo automatiza a leitura. O mesmo não acontece em crianças com dislexia.

Os resultados de Blomert com a MMN na dislexia tornam-se mais interessantes ainda quando interpretados à luz do modelo de reciclagem cultural (Dehaene and Cohen, 2007). O  modeulo de reciclagem cultural propõe que a aprendizagem da leitura se baseia de processos epigenéticos (ou seja, dependentes de experiência e não programados geneticamente) que permitem o estabelecimento de conexões entre a área visual occípito-temporal látero-inferior esquerda responsável pela percepção de invariantes grafêmicos e a área do STS esquerdo proposta por Blomert como sítio da integração auditivo-visual multisensorial.  

A dislexia poderia surgir então a partir de variabilidade nos processos genético subjacentes ao estabelecimento e lateralização hemisférica dessas conexões (Brandler and Paracchini, 2014). 


REFERÊNCIAS

Blomert L. The neural signature of orthographic-phonological binding in successful and failing reading development. Neuroimage. 2011 Aug 1;57(3):695-703. doi: 10.1016/j.neuroimage.2010.11.003.

Blomert L, Froyen D. Multi-sensory learning and learning to read. Int J Psychophysiol. 2010 Sep;77(3):195-204. doi: 10.1016/j.ijpsycho.2010.06.025.

Brandler WM, Paracchini S. The genetic relationship between handedness and neurodevelopmental disorders. Trends Mol Med. 2014 Feb;20(2):83-90. doi: 10.1016/j.molmed.2013.10.008.

Dehaene S, Cohen L. Cultural recycling of cortical maps. Neuron. 2007 Oct 25;56(2):384-98.

Stein J. What is Developmental Dyslexia? Brain Sci. 2018 Feb 4;8(2). pii: E26. doi: 10.3390/brainsci8020026.